Autori

• I. Vacula
  Angiologická – interná ambulancia, Trnava
• E. Ambrózy
  1. Interná klinika, LFUK, Bratislava
• A. Haršány
  Rádiologická klinika, Fakultná nemocnica, Trnava

Úvod

Ergotamín (EA) je dobre známy jedovatý alkaloid, produkt cudzopasnej huby Claviceps purpurea parazitujúcej na obilí. Bol príčinou epidemických intoxikácií v stredoveku ⁽¹⁾. Akútna intoxikácia po požití s kompletným obrazom „ohňa sv. Antona“ je v modernej ére prakticky nepoznaná. Ale chronický abúzus antimigrenóznych liekov obsahujúcich EA je stále dôležitou potenciálnou príčinou akútnej ischémie končatín (acute limb ischemia – ALI), najmä u mladých dospelých. V poslednom čase sa objavili viaceré popisy prípadov so závažnou liekovou interakciou u HIV pozitívnych pacientov trpiacich súčasne migrénami ⁽²⁾.

Opis prípadu

34 ročná žena s anamnézou hypotyreózy a chronickou migrénou bola odoslaná na naše pracovisko pre urputné pokojové bolesti oboch dolných končatín, s horšími klinickým obrazom na ľavej nohe. Reumatológ odoslal pacientku s podozrením na vaskulitídu Takayasuovho typu. Pacientka popisovala aj 2 ataky silných kŕčov a bolestí na hrudníku. V objektívnom náleze dominovala bledosť ľavej dolnej končatiny, s neprítomnými periférnymi pulzáciami od a. poplitea nižšie. Ľavý ABI (členkovo ramenný index) menej ako 0,4. Ultrazvukové duplexné vyšetrenie bolo bez nálezu znakov aterosklerózy a/alebo vaskulitídy. Popísali sme dlhé, tesné stenózy stehennej tepny (AFS) s obrazom typu krivky parvus et tardus pod touto úrovňou. Všetky laboratórne testy ako aj EKG boli bez významnej patológie. Potom čo pacientka priznala užívanie antimigrenóznych čapíkov aj viackrát za deň, sme indikovali liečbu alprostadilom s rýchlou úľavou od ischemických bolestí, avšak s pretrvávaním postischemickej senzorickej neuropatie ľavej nohy. Psychiatrické vyšetrenie odhalilo patologicky zmenenú osobnosť, s odporúčaním pravidelnej ambulantnej starostlivosti. Neurológ odporučil kys. thioktovú a pregabalin. Napriek závažnosti ťažkostí a nášmu dôraznému odporúčaniu bola pacientka nespolupracujúca, pokračovala v abúze čapíkov, čo viedlo k ťažkej závislosti od fenobarbitalu a diazepamu a ďalším 2 epizódam ALI v nasledujúcich 8 rokoch s postihnutím oboch dolných končatín. Liečba intraarteriálnymi vazodilatátormi viedla k ústupu pokojových bolestí (digitálna subtrakčná angiografia – obr. 1, 2 – pred podaním, 3, 4 – po podaní liečiva). Napriek terapii pretrvávajú reziduálne nelimitujúce klaudikácie a postischemická senzorická neuropatia. Podľa posledného telefonického kontaktu (02/2024) sa má pacientka celkom dobre, ďalej na liečbe migrény neurológom, bez ďalších epizód ALI (priznáva však občasné používanie antimigrenóznych čapíkov).

Záver

Náš prípad je jeden zo zriedkavých opisov, ktoré a objavujú v literatúre z celého sveta takmer každý rok. Nemá priamy dopad na dennú prax, ale je pripomienkou dôležitosti anamnézy ako kľúča ku správnej diagnóze aj terapii. Tou je intraarteriálne podanie vazodilatátorov. Títo pacienti často vyžadujú multidisciplinárny prístup s účasťou cievneho špecialistu, rádiológa, psychiatra a ako v našom prípade, neurológa.

Literatúra

1. Liegl CA, McGrath MA. Ergotism: Case Report and Review of the Literature. Int J Angiol. 2016 Dec;25(5):e8-e11. doi: 10.1055/s-0034-1376397. Epub 2015 Feb 9. PMID: 28031641; PMCID: PMC5186301.
2. Hostench-Junoy N, Ramírez-Montoya M, Arefai-Refai B, et al. Acute Ischemia of Lower Extremities Caused by Ergotamine Toxicity due to Pharmacologic Interaction With Cobicistat in an HIV-Positive Patient. Annals of Vascular Surgery, Volume 80, 2022, Pages 392.e1-392.e6, ISSN 0890-5096.