Autori:

• Ivar Vacula
  Angiologická ambulancia, Trnava
• Juraj Maďarič
  Klinika angiológie LFUK a NÚSCH, Bratislava
• Ján Tomka
  Klinika cievnej chirurgie SZU a NÚSCH, Bratislava
• Michal Hulman
  Kardiochirurgická klinika LFUK a NÚSCH, Bratislava

Úvod

U pacientov s trombózou vena cava inferior (VCI) sa uplatňujú najmä dva terapeutické postupy. Perkutánna farmakomechanická trombektómia/katétrom riadená trombolýza a orálna antikoagulácia s úvahou o potrebe implantácie kaválneho filtra⁽¹⁾. Chirurgická trombektómia sa využíva takmer výlučne u pacientov s tumortrombom (najmä pri karcinóme obličky)⁽²⁾. U ostatných pacientov je chirurgická liečba výnimočná⁽³⁾.

Opis prípadu

30-ročná pacientka liečená warfarinom 6 mesiacov pre trombózu dolnej dutej žily (VCI) bola odoslaná na našu ambulanciu. Okrem ťažoby v lýtkach nemala významné ťažkosti. Jej mama zomrela 51 ročná na paraneoplastickú pľúcnu embóliu (karcinóm pľúc). Strýko (otcov brat) sa liečil na bilaterálnu trombózu v. subclavia.

Objektívne, pacientka bola štíhla (BMI 19,7), normotenzná, bez edémov dolných končatín či iného patologického nálezu. Ultrazvukové vyšetrenie potvrdilo thrombus začínajúci vo vena iliaca interna vľavo (VII), s vlajúcim telom trombu v rozsahu celej VCI (Obrázok 1). Konzultovaný NUSCH, CT angiografia sa realizovala aj v rozhodovacom procese o prípadnej implantácii kaválneho filtra (Obrázok 2). CT aj transtorakálna echokardiografia (Obrázok 3) potvrdili zasahovanie hlavy trombu do pravej predsiene, implantácia filtra bola vylúčená. Pacientka bola pripravená na operáciu. Dva tímy pracovali simultánne za použitia mimotelového obehu. Kardiochirurg bol po torakotómii pripravený extrahovať prípadný embolizujúci trombus, cievny chirurg realizoval kompletnú trombektómiu (trombus 31 cm) z extraperitoneálneho prístupu – lumbotómia (Obrázok 4). Pacientka sa kompletne zotavila. Potvrdila sa primárna trombofília – heterozygotná mutácia FII G20210A. Rozhodli sme sa pre dlhodobú antikoagulačnú liečbu, TTR dosahovalo 100 %.

O 2 roky neskôr, pri plnej antikoagulačnej liečbe sme pri rutinnej kontrole potvrdili recidivujúci vlajúci thrombus DDŽ. CT angiogram s nálezom trombózy oboch VII. Gynekológ potvrdil trombózu paravaginálnych varikóznych plexov na ľavej strane. Realizovala sa operačná trombektómia oboch VII, flebotómia VCI a ligácia VII l. sin. Pacientka je naďalej antikoagulovaná, cieľové INR 2,5-3. Žiadna recidíva VTE ani onkologické ochorenie neboli zaznamenané.

Diskusia

Je odôvodnené, odhadovať riziko pľúcnej embólie u pacientov s trombózou VCI na podklade prítomnosti/absencie vlajúcej časti trombu. Riziko PE u pacientov s pevne adherovaným trombom je relatívne nízke (15 %). V kontraste s tým, vlajúci thrombus znamená riziko potenciálne fatálnej PE až u 50 % pacientov a napriek efektívnej antikoagulácii klesá riziko závažnej PE len približne ku 27 %⁽⁴⁾. Psychologický aspekt poslania takmer asymptomatickej pacientky na závažný operačný výkon bol pre nás výzvou a venovali sme mimoriadnu pozornosť vysvetleniu rizík tohto postupu. Primárnym cieľom bolo však predísť potenciálne fatálnej PE.

Efektívna antikoagulácia je spoľahlivým nástrojom sekundárnej prevencie VTE. Nanešťastie, u našej pacientky tento postup zlyhal.

Z ďalšej histórie nášho prípadu odvodzujeme, že operačná ligácia ľavej VII bola pravdepodobne rozhodujúcim krokom v prevencii ďalších recidív VTE.

Záver

Chirurgická trombektómia realizovaná skúseným cievnym chirurgom ostáva naďalej niekedy jedinou terapeutickou možnosťou u pacientov s vlajúcim trombom dolnej dutej žily.

Literatúra

1. Alkhouli M, Morad M, Narins C. et al. Inferior Vena Cava Thrombosis. J Am Coll Cardiol Intv. 2016 Apr, 9 (7) 629–643.
2. Chowdhury UK, Mishra AK, Seth A, Dogra PN, Honnakere JH, Subramaniam GK. Novel techniques for tumour thrombectomy for renal cell carcinoma with intra atrial tumour thrombus. Ann Thorac Surg 2007; 83:1731–1736.
3. Santise G, D‘Ancona G, Baglini R, Pilato M. Hybrid treatment of inferior vena cava obstruction after orthotopic heart transplantation. Interact CardioVasc Thorac Surg 2010; 11:817-819; originally published online Sep 17, 2010.
4. Radomski JS, Jarrell BE, Carabasi RA, Yang SL, Koolpe H. Risk of pulmonary embolus with inferior vena cava thrombosis. Am Surg. 1987 Feb;53(2):97-101.