Obrázok č. 1:

CT nález atrofia pravej obličky a plazmatická renínová aktivita zo samplingu venóznej krvi z v. cava inferior a renálnych vén.

Autori:

• MUDr. Ivar Vacula, PhD.
  Angiologická – interná ambulancia, Trnava
• doc. MUDr. Juraj Maďarič, PhD., MPH
  Klinika angiológie LFUK a NÚSCH, Bratislava
• MUDr. Marián Cvik, PhD.
  Urologická klinika FN Trnava, SZU a TU

Opis prípadu

70 ročná normostenická pacientka, fajčiarka, s anamnézou artériovej hypertenzie, dyslipoproteinémie, seropozitívnej oligoartritídy, po reverzibilnom ischemickom neurologickom deficite a karotickej endarterektómii ľavej karotickej artérie (2001), prišla na našu ambulanciu v júni 2021 pre rezistentnú artériovú hypertenziu. Hodnoty tlaku krvi sa od decembra 2020 opakovane pohybovali nad 210/110 mmHg, a to napriek pri 6 kombinácii antihypertenzív: hydrochlorothiazid, quinapril, rilmenidin, bisoprolol, nitrendipin, urapidil. Hodnoty kreatinínu boli posledné 2 roky stabilizované na úrovni 110 umol/l. Ultrasonografické vyšetrenie brucha odhalilo výrazne atrofovanú pravú obličku veľkosti do 70 mm v dlhej osi, s preobliterujúcou stenózou pravej renálnej artérie (RA) (realizované CT AG s korešpondujúcim nálezom). Scintigrafické vyšetrenie potvrdilo afunkciu pravej obličky. Z tohto dôvodu už nebola zvažovaná perkutánna revaskularizácia renálnej artérie.

Po konzultácii s urológom a nefrológom sme zrealizovali katetrizačný odber venóznej krvi z vena cava inferior (VCI), oboch renálnych vén (VR) a ľavej suprarenálnej vény (VSR) (sampling) (Obrázok č. 1) s cieľom potvrdiť alebo vylúčiť zvýšenú hormonálnu aktivitu ischemickej afunkčnej obličky. Výsledok – hodnota plazmatickej renínovej aktivity (PRA) z pravej VR vs. hodnota z ľavej VR v pomere 4,49 ako aj jasný rozdiel v pomeroch PRA VR l. dxt./VCI vs. VR l. sin/VCI (3,33 vs. 0,87; ratio 3,8) sme vyhodnotili ako vysokosuspektný renovaskulárny podiel v etiológii rezistentnej artériovej hypertenzie. Konziliárne bola indikovaná laparoskopická pravostranná nefrektómia, realizovaná v januári 2022. Histopatologický rozbor excízií potvrdil arterionefrosklerózu. Ďalšie monitorovanie tlaku krvi umožnilo redukciu medikamentóznej liečby na dvojkombináciu amlodipínu (10 mg) s perindoprilom (10 mg) s dosiahnutím dobre tolerovaných cieľových hodnôt TK pod 140/90 mmHg.

Diskusia

Hoci niektoré prípadové štúdie s pacientami s ateroskleroticky podmienenou stenózou (ARAS) poukazovali na aspoň čiastočne konzistentný priaznivý efekt perkutánnej alebo chirurgickej revaskularizácie na kontrolu TK, prospektívne dobre kontrolované štúdie priniesli kontroverzné závery ohľadom všetkých základných cieľov výkonu – zlepšenia kontroly tlaku krvi, nefroprotektivity ako aj celkového prežívania pacientov. Ešte náročnejšie je rozhodnúť o nefrektómii ischemickej afunkčnej obličky v intencii ovplyvnenia hodnôt TK. Prediktívny či dokonca indikatívny význam stanovenia plazmatickej renínovej aktivity a určenie tzv. lateralizácie na základe pomerov PRA nie sú v literatúre jednoznačne podporené. Napriek tomu, aj vo svetovej literatúre sa zdôrazňuje potreba správneho výberu pacienta, ktorý môže zo spomínanej diagnostiky a následnej terapie v podobe nefrektómie profitovať.

Záver

Laparoskopická nefrektómia sa vo všeobecnosti nepovažuje za vysokorizikový výkon. Naproti tomu, mnohí pacienti so stenózou renálnej artérie nesú vysoké či veľmi vysoké perioperačné riziko z dôvodu polyvaskulárneho aterosklerotického postihnutia, zle kontrolovanej artériovej hypertenzie, prítomnosti diabetes mellitus, či dokonca srdcového zlyhania alebo fibrilácie predsiení. Práve preto, je selekcia pacientov, ktorí môžu profitovať z nefrektómie afunkčnej obličky komplikovaná a mala by podliehať konziliárnemu rozhodnutiu nefrológa, intervenčného vaskulárneho špecialistu, prípadne internistu a/alebo kardiológa. V našom prípade dosledovanie pacientky, možnosť značnej redukcie antihypertenznej medikácie a dosiahnutie cieľových hodnôt tlaku krvi považujeme za dostatočný dôkaz správnosti diagnostického a terapeutického postupu.

Literatúra

• Patel SM, Li J, Parikh SA. Renal Artery Stenosis: Optimal Therapy and Indications for Revascularization. Curr Cardiol Rep. 2015 Sep;17(9):623. doi: 10.1007/s11886-015-0623-7. PMID: 26238738.
• Baez-Trinidad LG, Lendvay TS, Broecker BH, Smith EA, Warshaw BL, Hymes L et al. Efficacy of nephrectomy for the treatment of nephrogenic hypertension in a pediatric population. J Urol 2003; 170: 1655–7
• Strong CG, Hunt JC, Sheps SG, Tucker RM, Bernatz PE. Renal venous renin activity. Enhancement of sensitivity of lateralization by sodium depletion. Am J Cardiol 1971; 27: 602–11.
• Hasbak P, Jensen LT, Ibsen H. Hypertension and renovascular disease: follow-up on 100 renal vein renin samplings. J Hum Hypertens 2002; 16: 275–80.
• Alhadad A, Mattiasson I, Ivancev K, Lindblad B, Gottsäter A. Predictors of long-term beneficial effects on blood pressure after percutaneous transluminal renal angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis. Int Angiol. 2009 Apr;28(2):106-12. PMID: 19367240.